Avis de décès et hommages

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JE PLANIFIE POUR
MOI-MÊME CONJOINT(E)

MÈRE PÈRE ENFANT AMI(E)
AUTRE

N° DE TÉLÉPHONE (domicile):          
N° DE TÉLÉPHONE (autre):          
ADRESSE COURRIEL:

Bénéficiaire du préarrangement

Prénom:  
     
Nom:  
Nom à la naissance (au besoin) :  
Masculin Féminin
Adresse:  
Ville:  
Province:  
Code Postal:  
Téléphone:  
Adresse courriel:
Date de naissance:  
Lieu de naissance:  
Nom du père  
Lieu de naissance:  
Décédé: Oui Non
Nom de la mère:  
Lieu de naissance:  

Décédée: Oui Non

État civil
Célibataire (jamais marié) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Conjoint(e) de fait

  Nom du conjoint(e):  
  Nom à la naissance (au besoin):  
  Date du mariage:  
  Lieu du mariage:  
  Date du décès:  
  Adresse du conjoint(e):  
  Ville:  
  Province (ou État) :  

Famille Immédiate

Noms des enfants survivants:
S.V.P. écrire leur nom, nom du conjoint(e) et lieu de résidence.

Nombre de petits-enfants:
Nombre d'arrière-petits-enfants:
     

Noms des frères et soeurs survivants:
S.V.P. écrire leur nom, nom de conjoint(e) et lieu de résidence.

Noms des membres de la famille décédés:
S.V.P. écrire nom et lien de parenté.

Histoire personnelle (cette section est FACULTATIVE)

Occupation:
Nom de l'employeur:
Dernière fonction :
Nombre d'années:  
Date de la retraite:
Nombre d'années dans l'occupation:

Implications paroissiales et communautaires

Évènements spéciaux dans votre vie

Éducation/Diplômes obtenus

École Secondaire:

Collège/Université:
Écrire ceux fréquentés et les diplômes obtenus.

Militaire
WWII Corée Vietnam Autres

Division de service:  
Date d'enrôlement:  
Rang lors de la libération:  
Date de libération:  
Lieu d'enrôlement:  
Numéro de service:  

Affiliations spéciales
Sociétés, Organisations fraternelles (passé et présent) ...

Intérêts et loisirs

Désirs finals

Service traditionnel (à l'église)
Service à la chapelle du Complexe
Inhumation immédiate
Service traditionnel suivi de la crémation
Service à la chapelle suivi de la crémation
Service commémoratif avec ou sans visite
Service au cimetière avec les cendres
Crémation
sans service

Cimetière:  
Ville:  
Province/État:  
Section:  
Lot:  
Espace:  

Monument déjà installé? Oui Non

Mes volontés: vêtements, bijoux, musique, photos, etc...

Service funéraire

Salon funéraire
Église
Cimetière
Chapelet
Prière

Autres:  
Ville:  
Province/État:  

Avis de décès
Le salon funéraire peut placer un avis de décès dans les journaux de mes choix suivants:

Photo dans l'avis de décès? Oui Non

Personne responsable au moment du décès

Premier responsable:  
Adresse:  
Ville:  
Province/État:  
Code postal:  
N° de téléphone:  
     
     
Deuxième responsable (au besoin):  
Adresse:  
Ville:  
Province/État:  
Code postal:  
N° de téléphone:  


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819 762-0781 515 avenue Chénier | ROUYN-NORANDA, QC J9X 4A9 | Fax: 819 762-7279 | Email: jhfleury@cablevision.qc.ca